- Взрослая собака по кличке Кама, в то время довольно редкой породы, заболела с признаками пневмонии. За пять дней до этого Кама стала прихрамывать на заднюю левую ногу, температура тела повысилась до 39,5°. В тот момент хозяева сразу ввели ей иммуноглобулин и димедрол.
Когда первый врач установил левостороннюю пневмонию, были назначены специфические антимикробные препараты - бициллин-5 и бисептол, кроме того, параллельно использовали Т-активин и тимоген, несколько позднее добавили цитохром.
За исключением особо оговоренных случаев, все указанные здесь и далее препараты вводились в допустимых для этой ситуации терапевтических дозах.
Через пять дней после начала антимикробной терапии собаке стало хуже. Проконсультировавшись с другим врачом, хозяева решили сменить антибиотик. В течение последующих пяти дней животному вводили клафоран, но температура тела стойко держалась на уровне 39° - между нормой и патологией. Проявились и стали нарастать признаки недостаточности печени и интоксикации организма.
По окончании курса антибиотика был составлен новый список назначений из 13 препаратов на следующие две недели. Понятно, что все эти препараты вводили в собаку в разное время суток и разными путями, но, хочу подчеркнуть: на любой момент времени в течение этого курса в организме содержались завышенные, по сравнению с естественным фоном, концентрации используемых веществ.
Как бы там ни было, за этот период существенного улучшения состояния пациента не наблюдалось. Несколько сгладились признаки пневмонии, которая перешла в хроническую форму. Глоточные лимфоузлы оставались увеличенными, держалась на высоком уровне температура тела, сохранялись признаки общего недомогания.
Потребовался вновь врачебный контроль и уточнение диагноза. Были сделаны новые диагностические предположения: во-первых, чума, а во-вторых, возможны глисты.
Назначенное антигельминтное средство не вызвало очевидного выхода паразитов. В то же время новый дополнительный курс антимикробной терапии дал небольшое улучшение состояния.
При этом было отмечено несколько необычных обстоятельств. Во-первых, не совсем удачно, на мой взгляд, оказалось повторное введение клафорана. Во-вторых, после внутривенного введения гемодеза возникла выраженная отрицательная реакция, проявившаяся подъемом температуры тела до 40° и отеком гортани. Снять эту реакцию удалось с помощью гормонального препарата.
Хотя все остальные препараты и рекомендации вписывались в допустимые рамки терапии подобных процессов, при более тщательном анализе назначений можно было бы найти незначительные фармакотерапевтические несоответствия, например, требует осторожности совместное применение гросептола и аспирина из-за возможного усиления отрицательного действия на почки сульфаниламида, входящего в гросептол.
Об этом можно было бы и не упоминать, если бы не огорчительный результат. После недолгого (2-3 дня) улучшения состояния Кама вновь стала похрипывать, плохо вставать на ноги и с трудом передвигаться, температура тела опять поднялась выше нормы. В связи с таким рецидивом был повторен курс антимикробной терапии. Вначале вводили один препарат и, не добившись положительного эффекта, через четыре дня его заменили другим, который вводили параллельно с третьим. Кроме них, использовали в этот период еще четыре лекарства.
Одновременно делались попытки поправить собаку с помощью средств народной медицины, в частности, применялась уринотерапия (лечение мочой).
Еще через четыре дня после смены антибиотика собаку осмотрел другой врач и, найдя состояние Камы весьма скверным, счел нужным скорректировать лечение. Как ни странно, он предложил десятидневный курс все того же клафорана, а затем через пять дней добавил курс метрогила. Помимо этого, собака должна была получать еще девять лекарств и некоторые витамины.
По прошествии десяти дней такой терапии стало ясно, что ветеринарная медицина в данном клиническом случае практически бессильна. Собака болела уже два месяца, а её состояние не только не улучшалось, но становилось постепенно хуже и хуже. За этот срок собаку смотрели и лечили четверо врачей, а терапевтический эффект оказался нулевым.
При таком удручающем положении дел мне довелось увидеть Каму. Ее внешний вид не вызывал особого удивления: серьезное хроническое заболевание не может не отразиться на общем состоянии животного. Удивило другое – недостаточность диагностических мер и несогласованность действий врачей, что все вместе привело к возникновению лекарственной болезни.
Мне трудно утверждать, что было первичным, что вторичным, была ли чума, какая форма пневмонии протекала и т.д. Перед собой я видел собаку с атрофированными мышцами, пролежнями в разных частях тела, с воспалительным отеком гортани. Кама постоянно хрипела, хотя легкие и бронхи были чистыми. На ногах она стояла еле-еле и, сделав два-три шага, ложилась или падала. Температура систематически превышала верхнюю границу нормы (39° С). На введение многих лекарств организм Камы срабатывал нестандартно, например, после инъекции магнезии собака не могла уснуть, долго беспокоилась, у нее появлялась жажда. После применения многих препаратов повышалась температура тела.
Клиническая картина напоминала хронический сепсис, осложненный непереносимостью лекарств. На мой взгляд, первое, что нужно было сделать, это уменьшить количество используемых лекарственных средств. Но всё было не так просто, ибо обычные подходы симптоматической терапии требовали назначения многих препаратов. К тому же срочно проведенные диагностические исследования выявили патологию сердца (ишемическая болезнь, признаки инфаркта миокарда) и печени.
На дальнейшее лечение было назначено всего три препарата: антибиотик, антигипоксант-антиоксидант и сердечное средство. Однако Кама очень тяжело переносила инъекции антибиотика, после которого наблюдалось стойкое и болезненное уплотнение, отечность мышц на месте введения. Поэтому от него пришлось отказаться. Вскоре прекратили и подкожные впрыскивания сердечного средства. На длительное применение оставили только антигипоксант и гемостимулирующее средство (железосодержащий препарат), т.к. анализы крови показывали низкое содержание гемоглобина.
Через месяц состояние собаки улучшилось незначительно, но тот факт, что оно не ухудшилось, сам по себе был обнадеживающим. В последующие три месяца проводились курсы трех лекарственных препаратов соответственно анализам крови, которые показывали патологию печени.
Постепенно Кама пошла на поправку. Она набрала вес, стала самостоятельно передвигаться, стабилизировалась терморегуляция организма. Период выздоровления пришелся на летние месяцы. Пребывание собаки на даче, солнышко и свежий воздух, на мой взгляд, явились весьма существенным подспорьем в борьбе с болезнью.
Можно было бы на оптимистичной ноте закончить эту историю: собака вскоре родила нормальных здоровых щенят. Однако последствия перенесенной болезни, остались до конца дней и периодически проявлялись в виде ревматических повреждений и болей в сердечной мышце и суставах конечностей, нарушений работы печени и почек.
Этот случай можно рассматривать как один из наиболее сложных по течению, лечению и проявлению лекарственных осложнений. Считаю важным подчеркнуть, что мое участие в терапии этого животного не является идеальным. Невозможно также огульно обвинять и других врачей в фармакологических нелепицах, допущенных в данной ситуации. Однако анализ приведенного материала может дать полезную информацию о том, что и как делать не следует. Прослеживается ряд сомнительных назначений, которые в практике встречаются довольно часто.
1) Смена антибиотика. Если не срабатывает какое-либо антимикробное средство, то следующий препарат целесообразнее назначать с принципиально иным механизмом действия. В этой истории, коль не помог бициллин, то вероятность высокой эффективности клафорана (без предварительного определения микрофлоры и ее чувствительности) была сомнительной. Это объясняется тем, что химическая структура пенициллинов и цефалоспоринов очень близка и механизм антимикробного действия у них реализуется похожим путем. Кроме того, их роднит и перекрестная аллергенность: если возникает непереносимость к пенициллинам, то и на цефалоспорины организм реагирует часто отрицательно.
2) Повторный курс одного и того же антибиотика. Здесь была допущена очень грубая терапевтическая ошибка – троекратное назначение курса одного и того же антибиотика клафорана, что особенно важно в связи с отсутствием существенного улучшения после первоначального лечения.
Подобного рода ситуации повышают риск возникновения у животного дисбактериозов, когда в кишечнике, на слизистых оболочках дыхательных путей, мочеполовых органов и даже во внутренних средах организма (в частности, в крови) начинает развиваться микрофлора, неестественная для него и нечувствительная к применяемому антибиотику.
В том случае, если требуется повторное назначение антимикробных препаратов, желательно проводить подтитровку антибиотиков (лабораторное определение чувствительности конкретной микрофлоры к разным антибактериальным препаратам). Такой анализ у Камы был произведен через 3 месяца после начала болезни. При этом из крови была высеяна энтеробактерия, которая оказалась чувствительна только к левомицетину.
3) Назначение множества препаратов одновременно. Думаю, что со мной согласятся большинство фармакологов по поводу нежелательности назначения без жесткой необходимости одному больному сразу большого количества препаратов. Все больше практикующих врачей принимают очень серьезный тезис: «Переход с полифармации на монофармацию (с большого количества принимаемых лекарств на одно средство) всегда приводит к улучшению самочувствия пациента».
Возникшие отрицательные явления в данной ситуации можно упрощенно объяснить множественностью и непредсказуемостью взаимодействий собственно лекарственных средств, а также их метаболитов и промежуточных соединений в организме. При этом часто страдают органы больного, нейтрализующие, детоксицирующие и выводящие различные лекарства и яды, – печень и почки.
Не буду более утомлять читателя перечнем и анализом ошибок описанного терапевтического случая, хотя специалисты, особенно фармакологи, могли бы найти еще несколько тем для разбора. Могу только повторить, что, вероятно, более или менее очевидные предпосылки для возникновения проявлений лекарственной болезни присутствуют практически всегда в тех случаях, когда острое (быстротекущее) заболевание переходит в хроническую (длительно продолжающуюся) форму.
В некоторых случаях волну отрицательных эффектов помогает снять простая отмена или замена препарата, очень редко того же можно достичь путем добавления новых лекарственных средств (чаще - антигистаминных). Иногда возможно использование специфических антидотов или неспецифических удаляющих или нейтрализующих яды веществ. Но применение подобных средств всегда предполагает осторожный, а главное - высококвалифицированный подход.